Kalurahan Salam

                                            PEMERINTAH  kabupaten  [nama_kab]

                                                   kecamatan [nama_kec]

                                                         desa [nama_des]

                                                           [alamat_des]

====================================================================

                                                       [judul_surat]

                                    Nomor : [nomor_surat] /[kode_desa] /[tahun]

          Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [nama]
2. KTP : [no_ktp]
3. KK : [no_kk]
4. Tempat/tanggal lahir : [ttl]
5. Jenis Kelamin : [sex]
6. Setatus Perkawinan : [status_kawin]
7. Pekerjaan : [pekerjaan]
8. Pendidikan Terakhir : [pendidikan]
9. Agama : [agama]
10. Alamat : [alamat] Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab], dan merupakan Penanggungjawaab Kegiatan yang akan dilaksanakan pada :

Hari                                     : [hari]

Tanggal                                : [tgl_keg]

Waktu                                  : [waktu]

Jenis Kegiatan                      : [jenis_keg]

Lokasi Kegiatan                    : [lokasi_keg]

Demikian [judul_surat] ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.