Kalurahan Salam

Kapanewon Patuk
Kabupaten Gunungkidul

Jln. Jogja'Wonosari

Contoh Surat Pernyataan

Kal.Salam 28 Oktober 2016 09:36:29 WIB

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : [nama]

NIK : [nik]

Tempat, Tgl Lahir : [ttl]

Jenis Kelamin : [sex]

Alamat : [alamat], Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Pekerjaan : [pekerjaan]

Status Perkawinan : [status_kawin]

Agama : [agama]

Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini [tgl_surat] saya :

Belum / tidak tercatat dalam data base kependudukan di kecamatan [nama_kec]
Tidak memiliki KTP/KK/Identitas Kependudukan di luar kabupaten [nama_kab] masih bertempat tinggal di [alamat], Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab].

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon untuk dicatat sebagai penduduk Kabupaten [nama_kab] / masuk dalam data base kependudukan Kecamatan [nama_kec]

No	Nama	Tempat / Tgl. Lahir	Hubungan Keluarga	Ket
[no]	[px_nama]	[px_ttl]	[px_hubungan]

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

		[nama_des], [tgl_surat] Yang membuat Pernyataan Materai 6000 [nama_baru]
Saksi I	Saksi II
[saksi_baru1]	[saksi_baru2]
Mengetahui [jabatan] [nama_des] [nama_pamong]