Kalurahan Salam

SURAT KUASA

          Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                   :

KTP                                     :

Tempat/tanggal lahir              :

Jenis Kelamin                       :

Agama                                 :

Pekerjaan                            :

Alamat                                 :

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada:

Nama                                   :

KTP                                     :

Tempat/tanggal lahir             :

Jenis Kelamin                      :

Agama                               :

Pekerjaan                           :

Alamat                               :

Untuk menguruskan AKTA Kematian a.n [nama_mati], NIK [nik_mati]

Demikian Surat ini saya dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

jabatan nama_desa

[nama_pamong]

[nip_pamong]