Kalurahan Salam

                                                  PEMERINTAH  kabupaten  [nama_kab]

                                                           kecamatan [nama_kec]

                                                             desa [nama_des]

                                                                 [alamat_des]

========================================================================

                                                             [judul_surat]

                                         Nomor : [nomor_surat] /[kode_desa] /[tahun]

          Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [nama]
2. KTP : [no_ktp]
3. KK : [no_kk]
4. Tempat/tanggal lahir : [ttl]
5. Jenis Kelamin : [sex]
6. Setatus Perkawinan : [status_kawin]
7. Pekerjaan : [pekerjaan]
8. Pendidikan Terakhir : [pendidikan]
9. Agama : [agama]
10. Alamat : [alamat] Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Orang tersebut di atas saat ini benar-benar sedang berada di :

1. Alamat Sekarang : [alamat_sekarang]
2. Berlaku : [mulai_berlaku] s/d [tgl_akhir]

Demikian [judul_surat] ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.