Kalurahan Salam

                                                  PEMERINTAH  kabupaten  [nama_kab]

                                                           kecamatan [nama_kec]

                                                             desa [nama_des]

                                                                 [alamat_des]

=====================================================================

                                                          [judul_surat]

                                      Nomor : [nomor_surat] /[kode_desa] /[tahun]

          Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [nama]
2. KTP : [no_ktp]
3. KK : [no_kk]
4. Tempat/tanggal lahir : [ttl]
5. Jenis Kelamin : [sex]
6. Setatus Perkawinan : [status_kawin]
7. Pekerjaan : [pekerjaan]
8. Pendidikan Terakhir : [pendidikan]
9. Agama : [agama]
10. Alamat : [alamat] Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Adalah benar-benar orang yang sama dengan :

1. Nama Identitas : [kartu_beda]
2. Nomor Identitas : [identitas_beda]
3. Nama : [nama_beda]
4. Tempat, Tanggal Lahir : [tempatlahir], [tgllahir]
5. Jenis Kelamin : [sex]

Namun terdapat kesalahan redaksional sehingga berakibat terjadi perbedaan DATA NAMA pada kedua dokumen tersebut diatas.

Demikian [judul_surat] ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.