Kalurahan Salam

Kapanewon Patuk
Kabupaten Gunungkidul

Jln. Jogja'Wonosari

Surat Keterangan domisili

Kal.Salam 24 Oktober 2016 11:10:39 WIB

PEMERINTAH kabupaten [nama_kab]

kecamatan [nama_kec]

desa [nama_des]

[alamat_des]

====================================================================

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : [nomor_surat] /[kode_desa] /[tahun]

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : [nama]

NIK : [nik]

Tempat, Tgl Lahir : [ttl]

Jenis Kelamin : [sex]

Alamat : [alamat], Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Pekerjaan : [pekerjaan]

Status Perkawinan : [status_kawin]

Agama : [agama]

Adalah benar-benar bertempat tinggal / berdomisili pada alamat tersebut diatas dan karena suatu hal anggota keluarga yang bersangkutan belum tercatat / tidak tercatat dalam data base kependudukan di kecamatan [nama_kec]:

No.	Nama	Tempat / Tgl. Lahir	Hubungan Keluarga	Ket
1	[nama]	[ttl]	[hubungan]
2	[nama_baru1]	[tpt_baru1], [tgl_baru1]	[hubkel_baru1]
3	[nama_baru2]	[tpt_baru2], [tgl_baru2]	[hubkel_baru2]
4	[nama_baru3]	[tpt_baru3], [tgl_baru3]	[hubkel_baru3]
5	[nama_baru4]	[tpt_baru4], [tgl_baru4]	[hubkel_baru4]
6	[nama_baru5]	[tpt_baru5], [tgl_baru5]	[hubkel_baru5]
7	[nama_baru6]	[tpt_baru6], [tgl_baru6]	[hubkel_baru6]