Kalurahan Salam

PEMERINTAH  kabupaten  [nama_kab]

kecamatan [nama_kec]

desa [nama_des]

[alamat_des]

[judul_surat]

Nomor : [nomor_surat] /[kode_desa] /[tahun]

          Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [nama]
2. KTP : [no_ktp]
3. KK : [no_kk]
4. Tempat/tanggal lahir : [ttl]
5. Jenis Kelamin : [sex]
6. Setatus Perkawinan : [status_kawin]
7. Pekerjaan : [pekerjaan]
8. Pendidikan Terakhir : [pendidikan]
9. Agama : [agama]
10. Alamat : [alamat] Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab], dan sesuai dengan laporan kehilangan yang kami terima dari yang bersangkutan, bahwa pada :

1. Hari : [hari]
2. Tanggal : [tgl_keg]
3. Tempat : [lokasi_keg]
4. Barang Yang Hilang : [keperluan]

Demikian [judul_surat] ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.