Kalurahan Salam

PEMERINTAH  kabupaten  [nama_kab]

kecamatan [nama_kec]

desa [nama_des]

[alamat_des]

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : [nomor_surat] /[kode_desa] /[tahun]

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                     : [nama]

NIK                       : [nik]

Tempat, Tgl Lahir    : [ttl]

Jenis Kelamin        : [sex]

Alamat                   : [alamat], Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Pekerjaan               : [pekerjaan]

Status Perkawinan  : [status_kawin]

Agama                   : [agama]

Adalah benar-benar bertempat tinggal / berdomisili pada alamat tersebut diatas dan karena suatu hal anggota keluarga yang bersangkutan belum tercatat / tidak tercatat dalam data base kependudukan di kecamatan [nama_kec]:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.