Kalurahan Salam

PEMERINTAH  kabupaten  [nama_kab]

kecamatan [nama_kec]

desa [nama_des]

[alamat_des]

[judul_surat]

Nomor : [nomor_surat] /[kode_desa] /[tahun]

          Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [nama]
2. KTP : [no_ktp]
3. KK : [no_kk]
4. Tempat/tanggal lahir : [ttl]
5. Jenis Kelamin : [sex]
6. Setatus Perkawinan : [status_kawin]
7. Pekerjaan : [pekerjaan]
8. Pendidikan Terakhir : [pendidikan]
9. Agama : [agama]
10. Alamat : [alamat] Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Adalah benar-benar Orang Tua dari :

1. Nama : [ayah_nama]
2. NIK : [ayah_nik]
3. Tempat, Tanggal Lahir : [ayah_ttl]
4. Jenis Kelamin : [ayah_sex]
5. Nama Sekolah/Univ. : [sekolah]
6. Fakultas/Prodi : [jurusan]
7. Kelas/Semester : [kelas]

Yang memang keadaan perekonomiannya kurang mampu dan termasuk dalam kriteria keluarga miskin, namun karena satu hal dan yang lainnya hingga saat ini yang bersangkutan

Demikian [judul_surat] ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.